Dor ciática ou Lombociatalgia: Principais causas, sintomas e tratamentos
O QUE É DOR CIÁTICA OU LOMBOCIATALGIA?
A dor ciática ou ciatalgia é a dor ao longo do curso do nervo ciático, geralmente resultado de comprometimento de raiz nervosa na coluna, mas pode ser também por compressão ou inflamação do próprio nervo.
O dano ao ciático pode ocorrer dentro do canal espinhal, no forame intervertebral (espaço entre as vértebras por onde passa a medula espinhal) ou em algum outro ponto de seu percurso, já que atravessa vários músculos, fáscias (membranas de tecido fibroso que protegem os órgãos) e tendões.
O nervo ciático é formado pelas raízes nervosas que saem da medula espinhal na região lombar. Ele desce pela nádega e, em seguida, pela parte de trás da perna até o tornozelo e o pé.
A dor ciática clássica começa na região lombar e nas nádegas. Afeta uma perna, passando pela parte de trás da coxa, pelo joelho e, às vezes, na panturrilha e no pé.
SINTOMAS E SINAIS DA DOR CIÁTICA
- Dor em formigamento, dormência ou choque na coluna, glúteo, perna ou planta do pé
- Sensação de queimação, fisgada ou perna cansada
- Fraqueza em uma ou nas duas pernas
- Dor que piora ao ficar muito tempo parado
- Dificuldade para caminhar ou ficar muito tempo na mesma posição
A intensidade da dor ciática varia muito de caso a caso. Dessa forma, pode ser leve, causando apenas desconforto ou queimação ocasional. Contudo, em casos mais graves, pode ser incapacitante, impedindo o paciente de ficar em pé.
Uma sensação de choque elétrico pelo trajeto do nervo também é comum.
A ciatalgia ou dor ciática pode piorar após esforço, tosse ou espirro. Ficar sentado por longas horas também costuma agravar os sintomas da dor ciática8.
Além da dor, a compressão do nervo ciático também pode provocar dormência, formigamento ou redução da força muscular no membro acometido.
Figura 1 mostra o trajeto do nervo ciático que sai da coluna e vai até o pé. Tirar o escrito em inglês e colocar em português.
AS PRINCIPAIS CAUSAS DE COMPRESSÃO DO NERVO CIÁTICO SÃO:
Hérnia de disco lombar:
O deslocamento do disco intervertebral (protrusão ou extrusão do disco) comprime a raiz nervosa no interior da coluna vertebral, fato que gera dor irradiada no território da raiz nervosa.
Estenose de canal lombar:
É um estreitamento do canal espinhal, que contém a medula espinhal e nervos. Para entender melhor esse estreitamento imaginem um relógio de ampulheta o estreitamento é como se fosse a areia descendo com dificuldade. Este estreitamento pode exercer compressão sobre a medula espinhal ou sobre os nervos nas áreas comprimidas. A estenose do canal lombar pode ocorrer por causa congênita (indivíduo já nasce com canal estreito) ou adquiridas, relacionadas ao envelhecimento. Os sintomas variam desde uma dor ciática como também um quadro de claudicação neurogênica.
Espondilolistese:
É um deslizamento de um corpo vertebral em relação à vértebra de baixo. Este escorregamento para frente de uma vértebra em relação a outra subjacente ocasiona pode ocasionar compressão das raízes nervosas causando a dor ciática. A dor inicialmente acontece somente em determinadas posições principalmente quando fica em pé parado ou andando, mas no agravamento desse escorregamento a compressão das estruturas nervosas aumenta e os sintomas ficam mais intensos com uma perda da qualidade de vida.
Figura 2 mostra o centro do disco normal em baixo e em cima o conteúdo verde chamado núcleo pulposo extravasando para fora e comprimindo o nervo.
Figura 3 a figura mostra os nervos em amarelo sendo comprimidos como um relógio de ampulheta de areia
Figura 4 mostra o escorregamento entre uma vértebra e a outra
Síndrome do piriforme:
É a compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme (um músculo achatado das nádegas localizado próximo ao quadril) causando dor nas nádegas e ocasionalmente ciática. Entre os fatores associados ao surgimento da síndrome encontramos: hábito de ficar muito tempo sentado, exercícios exagerados para glúteos, variações anatômicas nas quais o nervo ciático passa pelo ventre do músculo piriforme, trauma na região glútea desequilíbrio muscular na região.
Dores miofasciais:
As contraturas das fácias toracolombares podem irradiar até o glúteo e parte posterior da coxa e confundir com compressão do nervo ciático.
Sacroileíte:
A sacroileíte (inflamação na articulação sacroilíca), é uma inflamação das articulações sacroilíacas (que unem o osso sacro ao nosso quadril). A causa pode ser processos reumáticos, sobrecarca por atividade física ou trauma. A dor geralmente é no glúteo, mas pode ser muito parecida com a dor ciática por ter origem no quadril e irradiar para a perna.
Figura 5 na foto mostra o nervo ciático esquerdo sendo apertado.
Figura 6 os pontos em vermelho são pontos de contraturas miofasciais que causam dor.
Figura 7 demonstra a articulação sacroilíaca que une a coluna com a bacia
Tumores:
Em alguns casos podem ocorre tumores das raízes nervosas ou do próprio nervo ciático causando dor no nervo ciático muito semelhante a dores de uma hérnia de disco, mas esses tumores são raros
DIAGNÓSTICO DA DOR CIÁTICA
Consulta médica:
O diagnóstico da dor ciática se inicia com uma avaliação do médico durante uma consulta. A consulta é dividida em duas partes:
Primeiro: Entender com bastante detalhes como é a dor, há quanto tempo iniciou, intensidade e o que faz o sintoma melhorar ou piorar.
Segundo: Alguns testes devem ser feitos como o teste de laségue, teste de Nachlas, testes sacroilíacos.
Figura 8 na imagem vemos o profissional da saúde levantando a perna do paciente esticada para reproduzir a dor
Exame neurológico:
O exame neurológico que é dividido em: testes de força, testes de sensibilidade e reflexos.
Testes de força nos membros inferiores deve ser realizado testando todos os movimentos chamados dermátomos motores. Também solicitamos para o paciente andar na ponta dos pés e calcanhares.
Testes de Sensibilidade nos membros inferiores avalia se ela está normal diminuída ou ausente. Compressões causam essas alterações de sensibilidade.
Reflexos: Avaliar se estão presentes diminuídos ou aumentados.
Exames de imagem:
Ressonância magnética: Esse exame permite a visualização com clareza da compressão do nervo ciático porque esse exame permite ver com muita definição os discos, musculatura, ligamento ou qualquer outra estrutura que possa estar comprimindo o nervo.
Eletroneuromiografia: Esse exame permite avaliar a função do nervo ciático. Exame solicitado quando o médico suspeita de algum dano ao nervo ou de alguma doença que esteja causando uma lesão neste nervo.
TRATAMENTOS PARA DOR CIÁTICA
Medicações:
Diversas medicações podem ser utilizadas, lembrando que sempre utilizamos medicações menos potentes para as mais potentes. Nessa linha iniciamos com analgésicos e anti-inflamatórios. Nas dores mais fortes utilizamos os analgésicos opióides fracos ( tylex e tramal ) e quando a dor é muito intensa podemos utilizar opióides fortes como a oxycodona.
Lembrar que não devemos prescrever anti-inflamtórios para idosos e também não presecrever anti-inflamatórios para adultos por longo período. Se a compressão do nervo ciático é devido a uma hérnia de disco o uso de corticoide ajuda muito na dor.
Muitas vezes o paciente apresenta uma contratura muscular associada e o relaxante muscular ajuda na dor.
Nas dores ciáticas com evolução crônica podemos associar gabapentina, pregabalina e até antidepressivos que auxiliam muito no controle da dor.
Escala Analgésica da Dor, OMS, 1986
Dor Leve
Não Opióides (Dipirona, AINES, AIES…)
Dor Moderada
Opióides Fracos (Tramadol, Codeína, Buprenorfina…) + Não Opióides
Dor Intensa
Opióides Fortes (Morfina, Metadona, Fentanil…) + Não Opióides
Dor Refratária
Procedimentos Intervencionistas + Opióides Fortes + Não Opióides
Fisioterapia:
A fisioterapia auxilia muito na melhora da dor com uso de TENS, Ultra-som, calor, gelo nos processos mais agudos. Com a melhora parcial dos sintomas podemos adicionar alongamento e fortalecimento muscular que ajuda na dor e na recuperação do paciente para retornar as suas atividades.
Um bom fisioterapeuta vai utilizar diversas técnicas conforme a necessidade do paciente.
Bloqueios de dor:
As infiltrações ajudam no alívio das dores agudas. Atualmente com a evolução dos exames de imagem as infiltrações se tornaram procedimentos precisos atingindo com segurança o local com inflamação. Os procedimentos são simples e seguros baseia-se na localização do ponto de dor com um aparelho de radioscopia ou tomografia e injeção de medicação no local.
bloqueio de dor com colocação de medicação direto no ponto doloroso
Cirurgia:
As cirurgias são uma boa indicação nos casos onde não há uma melhora com o tratamento conservador. Atualmente as cirurgias são menos agressivas, chamadas cirurgias minimamente invasivas com procedimentos com o uso de microscópio e afastadores tubulares ou endoscópio.
endoscopia com pequenos cortes de 1,0cm até 2,0 cm
corte de 2cm com a colocação de afastador tubular com pouca lesão muscular e uso de microscópio
FASES DO TRATAMENTO
Evitar ao máxima a cirurgia de artrodese pois sabemos que 90% dos pacientes melhoram com tratamento conservador e abordagens minimamente invasivas proporcionando uma recuperação mais rápida com retorno às atividades.
QUINTO PASSO
Cirurgia de fixação percutânea
QUARTO PASSO
Procedimentos minimamente invasivos
com microscópio.